私設私書箱　2ndPOST　お申込フォーム

■私書箱お申し込みフォーム
契約者名（お名前）契約会社名、住所は虚偽のないようお願いします。万が一虚偽が発覚した場合には契約解除の上、利用規約に従った処置をとらせて頂きます。※印は必須項目となります。
正確な住所をご記入下さい。

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※申込み日	平成年　月日
※お名前
※ふりがな
※契約区分
※契約期間
宛名1
宛名2
※電話番号	例：092-000-1111（市外局番からお願いします）
※郵便番号	例：812-0011
※住所	都道府県
	市区町村番地以下
	建物名（部屋番号）　例：川原ビル３01号
転送先住所	都道府県
	市区町村番地以下
	建物名（部屋番号）　例：タナカハイツ602号
※E-mailアドレス（必須）
E-mailアドレス（確認の為再入力）
預かり金（オプションサービスご希望の方のみ）	円　 ※預かり金は2000円単位でのお預かりとなります。解約の際には残金をお返し致します。（強制退会を除く）
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